Simulaciones y medicina de proximidad

La medicina territorial tiene características específicas y las simulaciones también: puntos en común y diferencias, y posibles implicaciones para la metodología docente

Introducción

El uso de simulaciones en el ámbito médico tiene su origen en una intuición de HD Barrows, neurólogo estadounidense y profesor universitario de la Universidad del Sur de California, a la cabecera de un paciente a finales de los años sesenta. En la misma época, y siempre en la misma universidad, se diseñó el primer simulador de paciente controlado por ordenador, Sim One. En los años 80, D. Gaba dirigió el diseño de CASE (Comprehensive Anesthesia Simulation Environment), un complejo maniquí colocado en el quirófano de un hospital.

Estas dos vertientes se desarrollaron a lo largo de los años creando diferentes especificidades en función del entorno en el que se utilizaban. El debate inicial sobre el “paciente estructurado” y el “paciente simulado” se ha vuelto más complejo: el entorno en el que se utiliza la simulación ha cobrado relevancia sobre todo a la hora de declinar la metodología y las herramientas (tecnológicas) a utilizar, articuladas de forma diferente según el ámbito de actuación.

En este artículo, queremos centrarnos en las especificidades del enfoque territorial, no en oposición a otros campos, sino identificando puntos comunes y diferencias, con implicaciones para la metodología de enseñanza y los actores y herramientas implicados.

Especificidades del entorno territorial de diagnóstico y tratamiento

La sociología de la medicina, a partir de los escritos pioneros de Parsons T (1957) y Freidson E (1960), se ocupó no sólo de la medicina en general, sino también y sobre todo del entorno en el que se ejercía y de cómo éste modificaba la propia gestión clínica de los pacientes. Freidson argumentaba que el paciente del territorio cuando acude al médico muy a menudo viene “preparado” con una idea ya formulada de diagnóstico y terapia en la cabeza. El paciente comunitario controla qué instrucciones del médico (o del sanitario o del educador) debe seguir, si debe o no hacerse pruebas, si debe o no acudir a especialistas, si debe o no seguir la terapia. También consulta a amigos, parientes, personas que considera con conocimientos de salud, así como al omnipresente Dr. Internet.

Todo ello implica no tanto una diferencia de valores de enfoque humanitario como una diferencia precisa de alcance y método, también de formación. (McWhinney IR, 1993; Salvestroni F, 1968)

Por ejemplo, la distinción entre habilidades duras y blandas, si bien es útil como base didáctica, nos parecería insuficiente para la práctica de simulacros territoriales, cuando se trata de ciertas necesidades didácticas que permiten al profesional sanitario garantizar la seguridad, la toma a cargo y el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente.

Las simulaciones y el territorio

Aunque nuestra experiencia con simulaciones también abarca cursos educativos para diversos profesionales de la salud, por ejemplo, enfermeros, estudiantes de medicina y otros trabajadores sanitarios, en estas reflexiones nos centramos en los médicos generalistas, para los que hemos realizado muchas simulaciones en los últimos 15 años.

Algunas características de las simulaciones territoriales

En primer lugar, hay que considerar que el territorio es un entorno para el que es necesario un enfoque holístico. Sin entrar en detalles sobre el concepto de “holismo”, nos referimos a que la enseñanza dirigida a quienes trabajan o van a trabajar en el territorio debe hacerse incidiendo en los aspectos clínicos, de gestión y relacionales al mismo tiempo, concentrándose, según el contexto y el aula, en los aspectos que surjan como prioritarios o críticos.

En las primeras simulaciones, especialmente para quienes no están familiarizados con las simulaciones, los tres aspectos deben tratarse con cuidado, especialmente el relacional, que debe insertarse gradualmente. Es más probable que los pacientes aporten a la consulta los valores, las creencias y el “sentido común” de la comunidad en la que viven. Muy a menudo, los profesionales y los trabajadores sanitarios territoriales también forman parte de la misma comunidad.

El concepto de lealtad en las simulaciones territoriales

El uso tradicionalmente escaso de la tecnología en el territorio permite centrarse en dos aspectos críticos, que son el recorrido lógico (clínico) del profesional y la gestión intersubjetiva de las experiencias de salud y enfermedad.

En educación, desde el inicio de la práctica de la simulación, hemos planteado la cuestión del realismo o la “adhesión a la realidad”. Muy a menudo, los participantes se quejan de que “si hubiera tenido delante a un paciente real” habría sido diferente. Esta afirmación nos llevó a menudo a presentar la simulación a los alumnos como “un puente entre el aprendizaje teórico y el práctico”, haciendo hincapié en la similitud con los gimnasios de escalada para los que aprenden a escalar y en la dimensión de la realidad. Está claro que por muy “fiel” que sea la simulación, la práctica sobre el terreno, guiada por un tutor, es diferente.

El concepto de fidelidad es muy importante en las prácticas de detección y evitación de errores, sobre todo en situaciones críticas concretas en las que la seguridad del paciente puede estar en grave riesgo.

El término fidelidad de la simulación se utiliza tradicionalmente para definir el grado en que un simulador reproduce la realidad. Aunque no existe un consenso unánime en la bibliografía, podemos declinar la fidelidad en tres dimensiones:

1 – fidelidad del material/equipo, se refiere al grado en que el simulador y el equipo reproducen las apariencias y sensaciones del mundo real

2 – fidelidad del entorno, se refiere al grado en que el simulador y el entorno simulado reproducen las experiencias de movimiento, visuales, auditivas, es decir, generalmente sensoriales

3 – fidelidad psicológica, depende del grado en que el alumno percibe la simulación como un sustituto creíble de esa formación concreta. En otras palabras, la fidelidad psicológica incluye todos aquellos aspectos que determinan si el alumno percibe que su actuación en el simulador se reproducirá en la vida real.

Alcanzar un alto nivel de fidelidad es quizás más fácil en aquellas situaciones críticas, como las que suelen darse en urgencias, donde la fidelidad del equipo y del entorno puede reproducirse y recrearse. En cambio, en una situación domiciliaria, en la que intervienen varios trabajadores sanitarios por una crisis psiquiátrica, por ejemplo, pero también por una urgencia médica, quizás en presencia de la policía y otros actores, es mucho más difícil recrear un entorno de alta fidelidad. Lo que es crítico en el entorno comunitario es la interacción entre las distintas figuras que intervienen: vecinos, curiosos, incluso el párroco en algunos contextos, que interactúan con el paciente. Esto hace que el entorno de trabajo sea a menudo imprevisible y, en cualquier caso, turbulento.

Por ello, hemos pensado en incluir otro indicador que debe equilibrarse con los demás y que se articula más fácilmente que la “lealtad psicológica”, pero que puede integrarse con ella. Se trata de lo que denominamos “intensidad relacional”. Se diferencia de la fidelidad psicológica en que sólo describe una interacción entre seres humanos, o grupos de seres humanos. Por ejemplo, en una simulación hospitalaria in situ, en urgencias, la presencia de familiares puede dar lugar a unaintensidad relacional media o alta, independientemente del uso de tecnología de alta fidelidad. La intensidad relacional tiene en cuenta tanto la interacción con el paciente como las experiencias subjetivas del cuidador y la necesidad de una cierta conciencia de las mismas. Ampliando el concepto de Schon de reflexión durante la acción, se podría decir que considera el nivel de conciencia emocional y afectiva durante la acción. La intensidad relacional depende, por tanto, del contexto en el que tiene lugar el proceso de diagnóstico y tratamiento y está muy relacionada, en el contexto educativo, con las características del alumno. Puede tratarse de diferentes maneras, pero siempre es útil, sino necesario, definir su presencia y su grado.

Las soft skills en la simulación espacial

Otro concepto en el que detenerse es el de soft skills (o non technical skills), que suele referirse a componentes psicológicos (y también sociales) y relacionales. Sin embargo, si se acepta la complejidad de la mente, tal y como ha propuesto la neurociencia en los últimos veinte años, incluso con diferentes puntos de vista aún en debate, las soft-skills parecen complejas de enseñar y evaluar. Es aún más complejo en el contexto de la medicina territorial, donde la gestión de las relaciones se plasma en la clínica y la gestión del propio proceso asistencial.

Además, las simulaciones territoriales complejas requieren un enfoque que tenga en cuenta no sólo el razonamiento clínico, sino también, al menos parcialmente, las experiencias del profesional que interfieren, para bien o para mal, en la clínica y la gestión. Esto es más pertinente en situaciones territoriales complejas (enfermos terminales, residencias de ancianos, etc.).

En el territorio, las simulaciones pueden realizarse con dispositivos sencillos. Muy a menudo, en cambio, es mucho más útil y funcional un “simulador vivo”, es decir, un actor bien formado.

Por lo tanto, se hace necesario, junto con la formación de facilitadores de la simulación (con diferentes tipos de competencias relacionadas con el tipo y el contexto de la simulación) diseñar la formación y el “mantenimiento” de un grupo de simuladores o actores.

Conclusiones

La rapidísima expansión del uso de la metodología de simulación en todo el mundo también ha ampliado el ámbito de su aplicación y ha dado lugar a la necesidad de una “especialización” metodológica en función del contexto. En efecto, existen especificidades contextuales que hacen necesario diferenciar el método en función del entorno de utilización.

En nuestra opinión, se abre una nueva era para el mundo de las simulaciones, en la que existen vías comunes tanto en el método como en la formación de quienes trabajan en él.

Por último, se hace indispensable que las nuevas figuras profesionales, que ahora trabajan sin un papel ni reconocimiento, como los simuladores/actores, sean reconocidas institucionalmente y formadas.

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