La storia semiseria di un tirocinio di emergenze

I Personaggi

Grazia: (Simulation Consultant SimTo, responsabile dei tirocini). È la voce narrante, è stata definita Wonder Woman ma si sente di più Maga Magò. Ha una bacchetta magica in ufficio.
Alberto: (Simulation Consultant SimTo). È il Re Artù di SimTo e l’ispiratore dei Senior Tutor.
Gian Maria: (Dottorando di Ricerca). È il Mago Merlino di SimTo, risolve tutti i problemi (nota bene: va d’accordo con Maga Magò).
Rusi, Tommaso e Adriana: i 3 Young Tutor di SimTo. Ad ogni tirocinio diventano più bravi. Hanno rispettivamente Mulan, Legolas e Anastasia come avatar.
Senior Tutor: 140 medici specialisti e specializzandi che collaborano volontariamente e gratuitamente alla didattica conducendo a turno gli scenari di simulazione. Sono gli Yoda, i maestri
Jedi di SimTo (ispirazione: Star Wars).
Junior Tutor: 11 studenti di Medicina con un contratto di collaborazione con l’Università; al pomeriggio aiutano i senior tutor nella gestione degli scenari; sono i loro Padawan (ispirazione: Star Wars).
F.V.: il Prof., il nostro Direttore Responsabile. Non lo nominiamo, ma la sua presenza aleggia su SimTo. Sa sempre tutto, anche quando non c’è.

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La storia siamo noi, siamo noi che scriviamo le lettere.
Siamo noi che abbiamo tutto da vincere e tutto da perdere. (Francesco De Gregori – La storia)

A SimTo, il Centro di Simulazione Medica Avanzata della Scuola di Medicina dell’Università di Torino, Polo Molinette, dopo tanti rinvii causa pandemia, l’attività era cominciata a pieno ritmo il 1° marzo 2021, con il tirocinio di Metodologia per gli studenti del quarto anno di Medicina; tra mille difficoltà, con un team appena costituito ed un progetto in erba e in continua evoluzione. Praticamente era stato come saltare su un treno in corsa. Io, Grazia, la Simulation Consultant responsabile dei tirocini, avevo preso servizio a SimTo a gennaio, ma mi ero subito dovuta fermare per un brutto Covid; subito dopo il ricovero avevo però ricominciato a lavorare intensamente da casa per collaborare alla preparazione del materiale didattico, tenendomi in contatto per telefono e tramite mail con lo staff, che conoscevo solo in parte.

Mi ero rimessa in piedi a forza per l’inizio dei tirocini in presenza, ma facevo ancora fatica ad ammortizzare i problemi. Così Alberto aveva preferito non informarmi subito del fatto che a metà aprile avremmo già dovuto cambiare tirocinio, e dare spazio a quello di Emergenze per gli studenti del sesto anno, per consentire di laurearsi a luglio a chi era alla fine del percorso di studi. Alberto ha atteso la metà di marzo per osare accennarmi delicatamente al fatto che dal 19 aprile erano calendarizzati gli studenti del sesto anno; ci stavamo appena assestando e già dovevamo partire con un progetto nuovo. Per non mandarmi in crisi, Alberto mi ha proposto di fare solo qualche piccola variazione al pacchetto di tirocinio già in uso, per adattarlo al programma del sesto anno, ma poi…

Io sono solo un povero cadetto di Guascogna, però non la sopporto la gente che non sogna
(Francesco Guccini – Cirano)

Ci siamo guardati. E in un attimo abbiamo deciso. Si trattava di studenti che a breve sarebbero diventati medici, dopo più di un anno di pandemia trascorso studiando a casa, e che sarebbero entrati immediatamente nella piazza del lavoro magari con un contratto Covid che li presupponeva già esperti. Non si poteva che inventare il miglior tirocinio possibile.
E così è cominciato un lavoro fervido I personaggi: 10 11 per immaginare come fornire loro, in una sola giornata e con le risorse disponibili, gli strumenti per saper riconoscere ed affrontare un’emergenza medica. Gli studenti da formare erano 312. Disponevamo di un centro di simulazione ricco tecnologicamente e assai versatile, e di tre young tutor, giovani medici assai preparati ma senza una specifica competenza o esperienza personale nell’area emergenza-urgenza; mentre di solito l’insegnamento della gestione dell’emergenza viene affidato ad un esperto, un istruttore titolato. C’erano, la settimana prima di Pasqua, tre giornate libere da tirocinio; abbiamo deciso di utilizzarle per formare i nostri young tutor. Un corso di formazione cucito su misura per trasformare Rusi, Tommaso e Adriana nei tutor del tirocinio emergenze. Avendo anche un Gian Maria-mago Merlino ricco di volontà, idee ed intraprendenza, abbiamo deciso di comprendere anche lui nel team da formare. Del resto SimTo era un luogo pieno di avatar, creature magiche, maestri Jedi e supereroi di vario genere, quindi nulla era impossibile.

Ma tra la partenza e il traguardo, nel mezzo c’è tutto il resto.
E tutto il resto è giorno dopo giorno.
E giorno dopo giorno è silenziosamente costruire
(Nicolò Fabi – Costruire)

I miei 20 anni di attività come istruttore, poi come direttore e spesso come inventore di svariati corsi base ed avanzati nell’area emergenza-urgenza, più tutte le esperienze didattiche e di ‘formazione dei formatori’ ricevute e date, sono state il bagaglio a cui ho attinto per inventare questo corso per lo staff di SimTo. Che è diventato quasi una piacevole pausa.

Siamo scesi dal treno in corsa e abbiamo intrapreso un cammino tranquillo con qualche sosta per il riposo, scegliendo la metafora di una gita in montagna. Di cui, in lockdown, tutti avevamo un gran desiderio. C’è stato modo non solo di approfondire i contenuti dell’imminente tirocinio e di allenarci bene nelle stazioni, ma anche di riflettere sugli aspetti propriamente didattici, dalla struttura universale delle stazioni di apprendimento alle caratteristiche di un buon tutor, alla comunicazione verbale e paraverbale. Abbiamo anche dato spazio a giochi d’aula, come la costruzione della torre di spaghetti da parte dei tutor, con tanto di morso finale sul marshmallow per impedirne il crollo: un momento epico nella storia di SimTo (Fig. 1). Alla fine dei tre giorni eravamo un gruppo più competente ed affiatato ed erano cresciute la conoscenza e la fiducia reciproche. Non sapevo, però, se sarebbe bastato per affrontare il tirocinio di emergenze.

Un sogno, fu un sogno ma non durò poco, per questo giurai che avrei fatto il dottore, e non per un dio ma nemmeno per gioco: perché i ciliegi tornassero in fiore.
(Fabrizio De Andrè – Un medico)

Con gli studenti del quarto anno stavamo sperimentando assai positivamente una modalità didattica blended con un pacchetto di video da acquisire prima del tirocinio. Così ho pensato di fare lo stesso per il tirocinio di emergenze. Era imminente l’uscita delle Linee Guida di European Resuscitation Council; ho cominciato a leggerne le bozze, disponibili sul web, per garantire un materiale didattico perfettamente aggiornato. Ne avevo appena terminato la lettura quando sono state pubblicate le Linee Guida definitive… così ho ricominciato da capo. I tempi erano strettissimi.
Prima ho preparato le presentazioni powerpoint alla base dei video, così le ho potute usare per il corso di formazione dei tutor. Poi ho preparato le lezioni vere e proprie per il corso dei tutor. Poi c’è stato il corso per i tutor. Terminato quest’ultimo, ho cominciato a registrare i video definitivi per gli studenti, quattro in totale: uno sull’arresto cardiaco ed il supporto vitale di base, uno sulla sequenza BLSD modificata per Covid-19, uno sul periarresto e sulla prevenzione, e infine uno sulla rianimazione intraospedaliera. All’interno dei video didattici ho inserito svariati contenuti: video ‘demo’, audio di rumori da ostruzione delle vie aeree, esempi di early warning score systems e così via. E poi una colonna sonora di sottofondo, qualche momento scherzoso, un ritmo leggero e un uso voluto di rallentamenti e pause (tutto benissimo, fino a quando ho scoperto che alcuni studenti mi ascoltavano a velocità aumentata per fare prima… continuo a pensare alla mia voce trasformata in quella di Paperina). Il materiale fotografico per i video è stato ottenuto direttamente a SimTo grazie alle imponenti risorse tecnologiche… del mio cellulare. Il video-demo per il BLSD, devo confessare, è stato ricavato da un vecchio video che Alberto e io avevamo registrato nel 2012, ‘truccandolo’ su I-movie per adattarlo alle Linee Guida 2021.

Il video-demo per la rianimazione intraospedaliera è stato invece autenticamente registrato a SimTo sfruttando le ultime energie dei tutor, al termine di una giornata di tirocinio di Metodologia, nell’ora precedente il turno notturno di Alberto, con tempi strettissimi ed un’elevata dose di improvvisazione; per questo ha contenuti comici rilevanti, ma conserva una sua efficacia (Fig. 2). Avendo deciso di inserire i video su Youtube, anziché sulla piattaforma riservata agli studenti, per favorirne la diffusione tramite link anche ai tutor, abbiamo fatto particolarmente attenzione a non violare alcun copyright; quindi sono arrivata a dover disegnare con le mie mani un uomo appeso ad un crepaccio (metafora dell’arresto cardiaco), proprio io che non ho mai saputo disegnare. Per fortuna esistono i filtri per migliorare le immagini (Fig. 3). Nonostante le attenzioni, Youtube ha rimosso per due volte la miniatura di uno dei video, segnalandomi una violazione delle norme e minacciando di chiudermi il canale; li ho però convinti che l’immagine si riferiva alla valutazione del respiro in un paziente incosciente e non ad un’azione indecente, quindi ho vinto i due ricorsi e hanno ripristinato la miniatura.

Io sono il cielo dietro all’angolo. Sono un viaggio che farai. Sono un progetto, sono un calcolo.
Chiudi gli occhi. T’innamorerai.
(Lucio Dalla – Viaggi Organizzati)

Dopo una prima bozza, durante il corso di formazione dei tutor si è delineato il programma del tirocinio, in particolare in relazione alle stazioni di apprendimento pratico del mattino, gestite da Rusi, Tommaso e Adriana. Tutti e tre hanno preso molto a cuore il progetto e hanno contribuito a svilupparlo, così come Gian Maria, che ha una capacità particolare nell’osservare e analizzare i problemi. Non potendo fare lezione in plenaria a causa della capienza ridotta delle aule per le norme Covid, e volendo riservare agli young tutor solo la parte pratica, ho inventato i ‘video-refresh’, cioè video brevi corrispondenti a riassunti dei video pre-tirocinio, da proiettare prima delle stazioni pratiche. Ecco quindi costruito il programma del mattino (tabella 1): dopo il video introduttivo ed una prima rotazione su tre stazioni pratiche, si proseguiva con la proiezione del video-refresh e, a seguire, la relativa esercitazione; costruendo le abilità pratiche nelle singole stazioni, con la tecnica in 4 step, e mettendole poi insieme nelle esercitazioni (Fig. 4). Per il pomeriggio ho ideato scenari di periarresto e arresto cardiaco ambientati in setting clinici diversi: un ambiente ambulatoriale, con solo il defibrillatore semiautomatico; una camera di degenza di un reparto, con monitor e defibrillatore manuale; un ambiente di Pronto Soccorso. Abbiamo reso gli allestimenti delle tre sale di simulazione aderenti a questi setting e preparato copioni estremamente dettagliati. Le sessioni di scenario erano precedute da un video-refresh di 15 minuti sulla gestione dell’arresto cardiaco intraospedaliero. A SimTo gli scenari sono gestiti dai ‘senior tutor’, un gruppo numeroso di medici specialisti e specializzandi (attualmente 140) che collaborano volontariamente e gratuitamente alla formazione degli studenti; una nostra speciale e insostituibile risorsa, derivata da una call for tutor genialmente ideata da Alberto utilizzando vari canali social, oltre al passaparola. I nostri senior provengono da aree cliniche diverse hanno alle spalle un’esperienza assai disomogenea sia per durata, sia per abitudine alla gestione dell’emergenza; andiamo dal medico esperto, magari anche istruttore ACLS o ALS, allo specializzando giovane che spesso non è nemmeno provider BLSD. Gli scenari del pomeriggio proponevano situazioni di periarresto ed arresto cardiaco in ritmo defibrillabile o non defibrillabile, in cui lo studente doveva interpretare un giovane specializzando, e il tutor doveva entrare in scena interpretando a volte il medico strutturato, a volte il team di emergenza (Fig. 5). Come preparare i nostri senior tutor, soprattutto i meno esperti? Non c’era né tempo né modo per organizzare giornate di formazione. Così ho inventato un video didattico anche per loro, in cui ho illustrato il tirocinio e la gestione degli scenari. E ho reso disponibili anche per loro, oltre ai copioni dettagliati degli scenari, i link dei video didattici degli studenti, in modo da potersi preparare. E così hanno fatto. Si sono messi in gioco con grande disponibilità ed entusiasmo; e posso affermare, a tirocinio finito, che per i tutor più giovani e meno esperti questo tutoraggio è stata una grande occasione di formazione e di crescita. Un grande risorsa per il tirocinio di emergenze sono stati i Padawan, gli studenti di quinto e sesto anno che collaboravano al pomeriggio con i senior tutor nella gestione degli scenari, occupandosi in particolare della tecnologia, e consentendo quindi ai senior di concentrarsi sulla gestione dello scenario e di entrare a farne parte nel momento giusto senza dover contemporaneamente gestire il tablet del manichino. Sono stati capaci ed entusiasti; molti di loro hanno anche partecipato al tirocinio come studenti, però hanno spontaneamente scelto di fare i team leader nelle stazioni in cui non avevano ancora prestato servizio come Padawan, per non essere favoriti. E soprattutto hanno promesso di evitare qualunque spoiler con i compagni di corso! Guardando indietro, mi rendo conto che in pochi giorni ho prodotto, con risorse tecnologiche casalinghe (comprensive della mia mega-cassa per le velleità artistiche canore e di un meraviglioso programma di screen-recording acquistato online per ovviare ai litigi tra IOS e Powerpoint): 4 video didattici, 1 video per i tutor, 1 video introduttivo del tirocinio e 3 video-refresh. Sono quasi diventata una macchina da video, sospendendo temporaneamente qualunque attività domestica e relazionale non indispensabile, con grave disagio da parte di tutta la famiglia, compresi i cani e la micia, che erano obbligati al completo silenzio o alla reclusione durante le registrazioni. Naturalmente nei momenti clou delle registrazioni partivano concerti di clacson nella via, oppure i miei chihuahua iniziavano ad ululare in coppia, nemmeno 101 dalmati fossero stati rapiti su ordine di Crudelia De Mon.

Ti proteggerò dalle paure delle ipocondrie.
Dai turbamenti che da oggi incontrerai per la tua via.
Dalle ingiustizie e dagli inganni del tuo tempo.
Dai fallimenti che per tua natura normalmente attirerai. (Franco Battiato – La cura)

A SimTo abbiamo curato ogni dettaglio: allestimenti, cartelline per i tutor, infografiche. Abbiamo reperito materiale scaduto e allestito un carrello delle emergenze per ogni stazione di simulazione. Abbiamo curato l’acquisto di tappetini da yoga per insegnare le compressioni toraciche a terra, e stabilito di usare per l’addestramento alle tecniche base i vecchi manichini, per non rovinare i simulatori avanzati, tra l’altro troppo pesanti per essere messi su e giù dalle barelle ogni giorno.

Abbiamo testato i nostri DAE trainer e organizzato i turni di carica delle batterie, visto e rivisto più volte i copioni dettagliati degli scenari, costruito le palette in sequenza, scegliendo i parametri e i ritmi ECG più efficaci dal punto di vista didattico, grazie alla infinita pazienza di Gian Maria. Rusi ha messo per iscritto anche i ‘copioni’ delle esercitazioni per renderle omogenee tra i tutor, e tutti e tre si sono allenati per riuscire a rispettare i tempi; il time keeping è uno degli aspetti più sfidanti del tirocinio. Gian Maria ha consultato la letteratura per inventare uno score di valutazione per la gara di compressioni toraciche; io ho trovato i premi per i vincitori (i righelli cardiologici collezionati in 30 anni di attività clinica, qualche barretta, qualche caramella). Quando ci siamo resi conto che non avevamo scalette per l’esecuzione del massaggio cardiaco sui manichini in barella, non c’era più tempo per acquistarle; ci siamo perciò ingegnati per reperire adeguati rialzi… Alberto ha addirittura sottratto temporaneamente una panchetta alle sue figlie; poi le risme di carta da fotocopie, ben avvolte in teli verdi, hanno fatto la loro parte. Insomma, con l’aiuto di tutti, abbiamo cercato di individuare in anticipo ogni possibile necessità. Nonostante ciò, il primo giorno di tirocinio ero preoccupata più o meno come per l’esame di maturità. Per fortuna in ufficio era pronta, per casi estremi, la mia bacchetta magica.

Un giocatore lo vedi dal coraggio, dall’altruismo e dalla fantasia.
(Francesco De Gregori – La leva calcistica della classe ’68)

Non ce n’è stato bisogno. I tutor di ogni ordine hanno messo mente e cuore in questo tirocinio. E gli studenti ci hanno restituito tutta l’energia che hanno ricevuto, lavorando con entusiasmo, ottenendo risultati al di sopra delle aspettative, regalandoci bellissimi momenti di condivisione finale e parole affettuose e riconoscenti per il nostro “libro delle dediche”. Ah… gli studenti hanno compilato anche un questionario online prima e dopo il tirocinio. Un serbatoio di dati per valutare la nostra efficacia didattica e per altri aspetti scientifici. Non è questo il contesto per presentare dati statistici, sto solo raccontando la storia di un tirocinio; ma almeno una tabella riassuntiva è dovuta (tabella 2). L’abilità percepita da parte degli studenti in tutte le aree indagate è cresciuta da prima a dopo il tirocinio in modo statisticamente significativo. E il livello di gradimento del metodo di insegnamento e del tirocinio in generale è stato altissimo. Al di là dei numeri, al di là delle bellissime e tenere dediche, Alberto ed io conserviamo nel cuore alcune cose in particolare.
La luce negli occhi di Gian Maria, Rusi, Tommaso e Adriana, quando si sono resi conto che stavamo davvero creando qualcosa di bellissimo, e ci hanno preso gusto. Tanto che erano dispiaciuti quando è finito, e non mi volevano lasciare rimuovere le infografiche di Emergenze dalle pareti delle stanze. La luce negli occhi degli studenti, che cominciavano la giornata un po’ timidamente e poi, passando da un’aula all’altra senza un attimo di sosta, sembravano evolvere come Digimon e trasformarsi in ‘giovaniquasimediciprontialanciarsiinunaemergenzalavorandointeam’ (digi-evoluzione dello studente del sesto anno di medicina). La luce negli occhi dei tutor senior, che quando arrivavano al pomeriggio, spesso stravolti dai turni di lavoro e preoccupati per ciò che li aspettava, mi dicevano “guarda che ho studiato, ho visto tutti i video!”, si mettevano in gioco ed uscivano sorridenti e meno stanchi di quando erano arrivati, perché insegnare è una cosa meravigliosa. Per quanto riguarda me, in certi momenti ho sentito questo tirocinio come il mio quinto figlio. Faticosissimo, ma tanto amato. E forse per la stanchezza, forse per i postumi del neuroCovid, ho avuto qualche spunto schizoide, perché sentivo risuonare la mia voce ovunque anche quando non stavo parlando. Ma probabilmente erano i video-refresh.

È il tempo che hai perduto per la tua rosa che ha reso la tua rosa così importante.
(Antoine de Saint-Exupéry, Il piccolo principe)

Un po’ scherzando, un po’ sul serio, siamo arrivati alla fine di questa storia. Storia di un tirocinio di Emergenze in simulazione, per il quale tutti si sono rimboccati le maniche, hanno dedicato tempo, energia, entusiasmo. Alberto e io vogliamo pensare che tutte queste fatiche sbocceranno come una bellissima rosa e che questa esperienza in team segnerà positivamente i nostri ‘giovaniquasimedici’. Solo il tempo potrà dire se abbiamo ragione; per intanto ci siamo impegnati, ci siamo stancati ma anche divertiti moltissimo e sentiamo di avere creato, con l’apporto di tutti, un bel prodotto. La cultura della rianimazione cardiopolmonare e della defibrillazione precoce è fondamentale e dovrebbe essere patrimonio di ogni cittadino del mondo; a maggior ragione di un giovane medico. E l’acquisizione di un metodo per il riconoscimento e la gestione immediata di un paziente con deterioramento clinico (e per la comunicazione strutturata) è a nostro avviso ciò che più inciderà sulla salute dei futuri pazienti dei nostri allievi. Comunque, riflettendo passo a passo tra di noi e grazie alle condivisioni con gli studenti e ai questionari online, abbiamo già individuato alcuni punti di miglioramento per il futuro. Ab alto, ad altum. Siamo felici di poter condividere questa nostra esperienza con la grande famiglia della Simulazione e attendiamo i vostri pareri e commenti. Alla prossima storia!

Coraggio, accostatevi! Ascoltate! Sentite? ‘Carpe’, ‘Carpe diem’, ‘Cogliete l’attimo, ragazzi’, ‘Rendete straordinaria la vostra vita’!
(da: L’attimo fuggente)