La simulazione in emodialisi come esercizio preventivo su problematiche rare ma potenzialmente gravi
Premesse
Già 10 anni fa ho provato a cercare in letteratura lavori relativi a pratiche di simulazione sia a bassa che alta fedeltà in ambito nefrodialitico ma, con mio disappunto, non riuscivo a trovare nulla, sebbene moltissimi lavori riguardassero eventi cardiovascolari, elettrolitici, metabolici etc. durante e fuori delle sedute emodialitiche. Eventi che potevano comportare il rischio di gravi conseguenze per i pazienti, ma anche potenzialmente forieri di conseguenze medico legali per il personale. Preso atto di ciò, ho iniziato ad occuparmi dell’argomento applicato all’Emodialisi con l’aiuto di 3 colleghi esperti di emergenza urgenza e risk management, con cui anni prima avevo fondato ad Arezzo il gruppo CRS (Clinical Risk Simulations). Ecco quindi un breve resoconto della mia personale esperienza di docente e formatore nel merito.
Caratteristiche dell’assistenza sanitaria in Emodialisi
Come per tutte le specialità mediche a media/alta intensità terapeutico/assistenziale, va preso atto che è notevolmente elevato il carico di decisioni che i professionisti sono chiamati a prendere nel corso del trattamento dialitico. Tali decisioni iniziano dalla diagnosi della nefropatia iniziale o dalle condizioni cliniche generali del paziente per cui si impongono opzioni di trattamento, cura e assistenza intra e post-dialitica, proseguimento della cura e riabilitazione a domicilio; decisioni cliniche, alcune delle quali forse banali, ma comunque importanti per il paziente, altre complesse con implicazioni di vita o di morte. Tutto ciò legato in modo cruciale alle capacità procedurali e alle competenze del personale medico e infermieristico. A tutto questo si aggiungono però variabili tecniche e cliniche legate al trattamento dialitico stesso (box. 1), che possono coinvolgere direttamente il mezzo tecnologico (monitor o materiali per dialisi), il personale o il paziente (danno chimico o meccanico) e comunque avere sempre ripercussioni sull’integrità del paziente (embolismo, ipovolemia, ipokaliemia, iponatremia ecc.).
La simulazione della realtà e la realtà della simulazione in un ambiente come l’Emodialisi
La simulazione medica è in grado di cogliere o rappresentare l’ampia gamma di problemi intra o post-dialitici in modo più immediato per il discente piuttosto che dovere aspettare la situazione reale. Tali simulazioni offriranno la possibilità di vedere e fare esperienza, soprattutto su problemi rari (quali ad esempio l’embolia gassosa, l’ipokaliemia o lo shock anafilattico) che implicano rischio con una frequenza bassa, ma un’elevata posta in gioco (Fig. 1).
Le esperienze di apprendimento in Emodialisi, da noi verificate nell’immediato con i discenti, sono risultate profonde e adattate alle necessità di ciascun individuo. Suddividere le complesse attività eseguite durante la seduta emodialitica, in piccoli componenti, ha consentito di sviluppare e perfezionare da parte dei discenti, la presa di coscienza sulle soluzioni di eventi negativi potenzialmente possibili anche se rari. In questo modo e, grazie alla disponibilità della simulazione, i discenti hanno avuto la possibilità di fare e correggere i propri errori clinici senza nessuna conseguenza negativa, mentre gli istruttori hanno potuto dare tutta la propria attenzione senza doversi preoccupare dei pazienti. Una caratteristica fondamentale della simulazione ad alta fedeltà è stata l’opportunità per i discenti di lavorare “sul campo” e avere una costante pratica per il miglioramento delle proprie capacità tecniche correggendo gli errori, perfezionando la prestazione e rendendo la dimostrazione delle competenze più automatica e coerente. Unico dato negativo da segnalare, la scarsa partecipazione (meno del 10%) dei medici provenienti dall’Emodialisi dei vari Centri rispetto agli infermieri. A nostro parere tale atteggiamento è dovuto ad una diffidenza legata alla convinzione e, quindi al disagio, di sentirsi sotto esame, quando al contrario lo spirito e l’obiettivo della simulazione è la semplice registrazione della reazione individuale di fronte ad eventi non previsti e quindi alla discussione tra pari su come trovare la soluzione migliore per ridurre il rischio clinico.
Risultati della nostra esperienza sul campo
Ad oggi sono stati coinvolti nella simulazione in ambito nefrologico, 90 infermieri di emodialisi e 15 medici specialisti nefrologi. Per misurare le performance dei partecipanti, sono state utilizzate delle schede di osservazione secondo criteri e punteggi riportati in una pubblicazione relativa.
Il 100% dei partecipanti ha ottenuto un punteggio minimo di 8/16, per essere considerati attivi nelle procedure e nella volontà di apprendere. All’interno dell’ambito medico si sono verificate però differenze di punteggi più bassi dei Nefrologi rispetto ad altri specialisti misurati in altre iniziative, riportando infatti un punteggio inferiore (tra 10/16 e 12/16 punti) rispetto agli altri specialisti (14/16 – 16/16). Nell’ambito infermieristico il punteggio non ha dato differenze rilevanti tra le specialità (12/16 – 14/16). Nel corso delle giornate di simulazione abbiamo inoltre somministrato a tutti i partecipanti un questionario per valutare il gradimento della nuova metodica di aggiornamento. L’85% degli infermieri ed il 60% dei medici ha giudicato la simulazione in ambito nefrologico utile per una tua crescita professionale e il 70% degli infermieri ed il 40% dei medici ha ritenuto che la simulazione abbia contribuito a ridurre il rischio clinico. Infine il 100% dei discenti ha considerato la simulazione utile per coordinare meglio il lavoro di gruppo
Riportiamo inoltre alcuni commenti raccolti alla fine di questa nuova esperienza:
“non sapevo che potessero accadere certi eventi in dialisi, ma soprattutto non avrei saputo come affrontarli”; “a volte l’emergenza degli eventi può portare le persone a fare cose che a mente fredda mai farebbero; provare a risolvere certe difficoltà nella simulazione può essere utile per poi sapere come risolverle nella realtà”.
A nostro parere le risposte al questionario ed i commenti finali testimoniano il buon indice di accettazione di questa nuova metodica di aggiornamento, i cui limiti e le cui potenzialità sono ancora tutte da scoprire e da applicare, specialmente in un ambito così particolare della Medicina quale quello dell’Emodialisi. Siamo tuttavia convinti che possa trovare spazio ed applicabilità anche alla Nefrologia clinica ed interventistica, e, del resto, ci sono già esperienze di simulazione nell’ambito dei cateteri venosi centrali e delle loro complicanze.
Considerazioni
Benché praticata in altri ambiti da più di 30 anni, nel campo della Medicina la simulazione è partita Anche se tutti i nostri discenti hanno dichiarato che l’esperienza acquisita li ha cambiati, non è stato dimostrato l’impatto della formazione con simulazione nella pratica reale di tutti i giorni. Tuttavia professionisti che ogni giorno, in Emodialisi, si sentono dire dai pazienti “la mia vita è nelle tue mani” non dovrebbero aspettare ulteriori prove.
Bibliografia
- Block G.A., Klassen P.S., Lazarus J.M., Ofsthun N., Lowrie E.G., Chertow G.M., Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2004; 15(8): 2208–18
- Karnik J.A., Young B.S., Lew N.L., Herget M., Dubinsky C., Lazarus J.M., Chertow G.M., Cardiac arrest and sudden death in dialysis units. Kidney Int. 2001;60(1):350–7.
- Swartz R.D., Hemorrhage during high-risk hemodialysis using controlled heparinization. Nephron. 1981;28(2):65–9.
- Zeigler S.A., Prevent dangerous hemodialysis catheter disconnections. Nursing. 2007;37(3):70.
- Sánchez-Villanueva R.J., González E., Quirce S., Díaz R., Alvarez L., Menéndez D., Rodríguez-Gayo L., Bajo M.A., Selgas R., Hypersensitivity reactions to synthetic haemodialysis membranes. Nefrologia. 2014; 34(4): 520–5.
- Kohn L.T., Corrigan J.M., Donalson M.S. (eds) (2000) To err is human: building a safer health system. National Academy Press,Washington
- Leape L.L., Brennan T.A., Laird N. et al., The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. The New England journal of medicine 1991 Feb 7; 324(6): 377-84 (full text)
- Committee of the EU. Standing Committee of the Hospitals of the EU, The quality of health care/hospital activities: Report by the Working Party on quality care in hospitals of the subcommittee on coordination. The 2005 National French Adverse Event Study: ENEIS
- Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalización, ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. [en línea] 2006 [fecha de acceso 20 de agosto de 2006].
- Roma, 11 mar. (Adnkronos Salute)
- Gaba D.M., The future vision of simulation in healthcare. Simulation in healthcare: journal of the Society for Simulation in Healthcare 2007 Summer; 2(2): 126-35
- Simulation and Practice Learning Project: Outcome of a pilot study to test principles of auditing simulated practice learning environments in the preregistration nursing programme. Final Report December 2007 – The NMC and Council of Deans (UK)
- Duranti E., (2017) Simulation in Medicine: 7 Years Activity. J Family Med Community Health 4(4): 1117.
- Duranti E., Calzeroni G., Venneri F., Marziali M., La simulazione in emodialisi. G Ital Nefrol 2013; 30 (2)
- Duranti D., Duranti E. (2018) Simulation of Negative Events in Hemodialysis, J Chronic Dis Manag 3(1): 1019. Masahiro W., Nilsson H., Hornwall J., Vikström., Rüter A., Can performance indicators be used for pedagogic purposes in disaster medicine training?, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:15
